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Suicídio: Sinais de alerta

Suicídio… mais do que um gesto que cala é um gesto que fala.
Lilian Meyer Frazão

O aumento do número de suicídios no Brasil e no mundo nos fala sobre a urgência em nos mobilizarmos enquanto profissionais, pais, mães, tios, professores e amigos para tentar reverter essa epidemia silenciosa. Esse é um problema de todas as famílias. Há pesquisas que indicam que um suicídio afeta diretamente outras 6 ou 7 pessoas.

O suicídio esteve presente em toda a história da humanidade e em todas as culturas. O primeiro registro que se tem é na cidade de Ur há 2.500 a.C, onde um grupo de doze pessoas ingeriu uma bebida envenenada.

Trata-se então de um fenômeno humano tão antigo e complexo quanto o tabu e o preconceito gerados em torno deste tema. Tema que, ainda, não se faz tão presente nos cursos de formação de profissionais da área da saúde e psicólogos, e por esta razão não há adequada instrumentalização desses profissionais para lidar com este fenômeno.

Provavelmente a dificuldade em se falar abertamente sobre o assunto seja consequência dos erros e preconceitos que vem sendo repetidos historicamente e contribuindo para estigmatizar a doença mental e o comportamento suicida. Esse estigma leva pessoas a se sentirem envergonhadas, excluídas e discriminadas e isso as impede, muitas vezes, de procurar ajuda

Durante séculos da nossa história por razões morais, culturais e religiosas o suicídio foi considerado pecado, talvez o pior pecado. Para que consigamos mudar este curso é preciso desconstruir alguns mitos e construir ações de prevenção, acolhimento e empatia.

Mito: o suicídio é uma decisão, cada um tem pleno direito de exercer o seu livre arbítrio.

Não é verdadeiro, pessoas que pensam em suicídio estão, na maioria dos casos, passando por doenças mentais que alteram a própria percepção e a capacidade de tomada de decisão.

Mito: uma pessoa que já pensou em suicídio estará para sempre em risco.

Não é verdade, os fatores que a levaram a pensar nessa possibilidade podem ser tratados e ela nunca mais estará em risco.

Mito: as pessoas que ameaçam se matar jamais o farão, só querem chamar a atenção.

Novamente, não é verdade. Antes de consumar o ato as pessoas dão diversos sinais, a maioria fala em suicídio, fala sobre as ideias de morte. Boa parte das pessoas que se mataram expressou para um profissional da saúde o seu desejo.

Mito: uma pessoa deprimida que pensava em suicidar, apresenta uma melhora, isso significa que ela já não está mais em risco.

Não é verdade, isso apenas pode significar que ela já tomou sua decisão, já tem planos e que está se sentindo aliviada por isto.

Mito: após a tentativa interrompida de suicídio o indivíduo apresenta melhora e portanto não está mais sob risco.

Não é verdade, um dos períodos mais perigosos é quando se está na fase de recuperação da crise, ou quando ainda se está no hospital. As semanas após a alta são os períodos de maior fragilidade.

Mito: não devemos falar sobre suicídio pois isso pode aumentar o risco.

Não é real, falar sobre o assunto com alguém pode diminuir a angústia e a tensão. É exatamente o contrário, expressar as ideias sobre a morte e ser acolhido pode fazer a diferença na vida de uma pessoa.

Mito: a mídia não deve abordar o tema suicídio, pois isso pode influenciar alguém a querer se matar.

É exatamente o oposto que é esperado. Cabe à mídia, informar a população adequadamente, com informações verdadeiras, desmistificando e desconstruindo mitos e preconceitos. Divulgar os locais onde as pessoas podem procurar ajuda, é responsabilidade social. O que não deve ser feito é divulgar fotos, vídeos, cartas de suicidas. Não informar detalhes específicos da morte por suicídio, meios letais utilizados. Não tratar do assunto de forma romantizada, não transformar o acontecimento num espetáculo, principalmente no caso de pessoas famosas. Não fornecer explicações simplistas para o acontecido, não tentar apontar culpados, não usar estereótipos religiosos ou culturais para explicar a atitude da pessoa. Não glorificar o suicídio ou fazer sensacionalismo sobre o caso. Cabe a todos nós enquanto cidadãos e, não só à mídia, tratar do assunto com respeito e seriedade.

O Ministério da Saúde lançou a Agenda Estratégica de Prevenção ao Suicídio, cuja meta é reduzir em 10 por cento a mortalidade por suicídio até 2020. No ano de 2017 o Sistema de Informação sobre Mortalidade divulgou que 11 mil pessoas, em média, tiram a própria vida por ano no Brasil. Divulgou também que esta é a quarta maior causa de morte entre jovens de 15 a 29 anos, sendo a terceira maior causa entre os homens e a oitava maior causa entre as mulheres.

Com base nesta meta algumas ações de prevenção estão previstas, entre elas, destaco:

  • Ampliação do acordo de Cooperação técnica do CVV, Centro de Valorização da Vida
  • Documento inédito para orientar jornalistas, visando evitar o efeito Werther, a forma como o suicídio é divulgado pode levar a outros casos. Consta nesse documento o pedido de não noticiar o suicídio em primeira página, não publicar fotos, não utilizar a palavra suicídio no título, não divulgar o local, o método, os bilhetes e cartas, não apresentar causas únicas, não falar em “tentativa bem sucedida” ou em êxito.
  • Sempre informar telefones úteis, locais onde é possível buscar ajuda. Divulgar os sinais de alerta e sempre utilizar linguagem adequada
  • Distribuição de materiais para a população com foco na identificação dos sinais de alerta e do que fazer e não fazer diante de uma pessoa em risco
  • Distribuição de materiais para profissionais de saúde e gestores com foco na importância de notificação compulsória da tentativa de suicídio em até 24 horas e informações técnicas sobre acolhimento, encaminhamento responsável e articulação de rede.

A partir de então, somos todos agentes na prevenção ao suicídio, com a informação correta, adequada e cientes dos principais sinais de alerta, não poderemos prever e evitar todos os suicídios, mas salvaremos muitas vidas. Através do nosso olhar e da disseminação de conteúdo bom e de qualidade para instrumentalizar as famílias e a comunidade para que consigam reconhecer quando alguém está em risco e que tenham acesso aos locais onde possam encaminhar as pessoas para serem acolhidas e tratadas.

Os dois principais fatores de risco para o suicídio são:

1- Tentativa prévia de suicídio

Ter havido uma tentativa prévia aumenta em cinco a seis vezes o risco. Aproximadamente 50% das pessoas que se suicidaram, já haviam tentado pelo uma vez.

2- Doença mental

Sabe-se que a grande maioria das pessoas que tem comportamento suicida tem uma doença mental, muitas vezes não diagnosticada, ou não tratada, ou ainda não tratada adequadamente. Estima-se algo em torno de 90 por cento dos casos. Dentre os transtornos psíquicos mais comuns estão a depressão e o transtorno afetivo bipolar, abuso/dependência de álcool ou drogas, esquizofrenia, transtorno de personalidade (especialmente borderline). Pessoas com múltiplas comorbidades (ocorrência de mais de um transtorno mental) também têm risco aumentado.

Outros fatores de risco:

Os três D`s, Desesperança/Desespero/Desamparo e a Impulsividade
São sentimentos fortemente associados ao suicídio. É preciso estar atento, pois a desesperança pode persistir mesmo após a remissão de outros sintomas depressivos.

A impulsividade, presente, principalmente, no comportamento dos jovens e adolescentes. A combinação de desesperança, impulsividade e abuso de substâncias aumenta o risco significativamente.

A idade
O suicídio entre os jovens aumentou em todo o mundo nas últimas décadas.

O comportamento suicida entre jovens e adolescentes envolve motivações complexas, incluindo humor depressivo, abuso de substâncias, problemas emocionais, familiares e sociais. Histórico de transtornos psiquiátricos na família, rejeição familiar, negligência e também a ocorrência de abuso físico e/ou sexual na infância.

O suicídio também é mais presente entre os idosos devido a fatores como: perda de familiares, principalmente do cônjuge. Existência de doenças degenerativas e dolorosas, sensação de ser inútil e de dar muito trabalho à família.

Gênero
Os óbitos por suicídio são três vezes mais frequentes entre homens do que entre mulheres. Em contrapartida as tentativas de suicídio são mais frequentes entre as mulheres. Estereótipos de papeis masculinos reforçam a questão de maior força, independência e comportamento de risco o que pode estar associado ao fato de homens não procurarem ajuda em casos de depressão e comportamento suicida.

Nos homens o isolamento e a solidão são os principais fatores associados ao suicídio enquanto as mulheres conseguem manter uma rede social de proteção mais forte, e se engajam em trabalhos domésticos e comunitários, o que lhes proporciona um sentido de participação e pertencimento até o final da vida.

Muitas evidências apontam que questões de identidade de gênero ou de identidade sexual aumentam o risco para suicídio.

Doenças clínicas
Pacientes com doenças crônicas, tais como HIV, câncer, esclerose múltipla, doença de Parkinson, lúpus eritematoso sistêmico, doença pulmonar obstrutiva, doenças cardiovasculares elevam o risco de suicídio quando as mesmas não respondem ao tratamento ou nos primeiros meses após o diagnóstico.

Pacientes com doenças crônicas apresentam comorbidades com doenças psiquiátricas, com taxas que variam entre 52 e 88 por cento. Faz-se necessário investigar sintomas depressivos e comportamentos suicidas diante desta população.

Eventos adversos na infância e adolescência
Maus tratos, abuso físico e sexual, divórcio dos pais, transtorno psiquiátrico familiar entre outros fatores. Pais, médicos, professores, devem estar atentos ao abuso e a dependência de substâncias, ao desempenho escolar, aos conflitos familiares, à incerteza quanto à orientação sexual, à ideação suicida, aos sentimentos de desesperança.

Outro fator de risco é a perdas de alguém importante ou conhecido por suicídio. Existe também o fenômeno dos suicídios coletivos e comunidades virtuais ou não, que incitam essa prática.

Histórico Familiar ou Genética
Estudos de genética epidemiológica apontam que há componentes genéticos, assim como, componentes ambientais envolvidos para que haja aumento na taxa de suicídio entre aqueles que tem histórico na família.

Fatores Sociais
Desempregados com problemas financeiros ou trabalhadores não qualificados também apresentam maior risco. Períodos de recessão econômica, principalmente nos três primeiros meses após mudança de situação financeira ou desemprego.

Quanto menor for a rede social de apoio do indivíduo maiores são as chances de o suicídio ser visto como solução. Viver sozinho aumenta o risco. Atenção às pessoas que migram, pois são privadas de suas redes de apoio.

A ocupação profissional não é encontrada como fator de risco, mas sabemos que há profissões mais estressantes e que a exposição constante ao stress pode ser um fator de risco aumentado. Pesquisas nos Estados Unidos apontam que a influência do local de trabalho em casos de suicídio pode ser maior do que pensávamos, até então.

De acordo com um levantamento publicado no Journal of Preventive Medicine, entre 2003 e 2010 mais de 1,7 mil pessoas tiraram a vida no local de trabalho. Apontam que policiais, bombeiros agricultores, médicos e soldados estão mais suscetíveis. Pesquisadores acreditam que o acesso fácil a meios letais como armas e drogas e também fatores estressantes e econômicos sejam a explicação mais provável para entender essa relação entre suicídio e local do trabalho.

Além de conhecer os fatores de risco é preciso ter em mente os fatores de proteção. Os fatores de proteção são os motivos pelos quais, apesar das adversidades vividas, a pessoa se manteria viva.

Uma boa avaliação deve considerar tanto fatores de risco, como fatores de proteção, e conhecer as formas de manejo e acolhimento do comportamento suicida, além, é claro, de saber os locais para onde essas pessoas possam ser encaminhadas para obter ajuda especializada.

Mesmo diante de todo este conhecimento, não podemos prever quem, quando e como uma pessoa tirará a própria vida. O suicídio é imprevisível, porém nosso papel é atuar na prevenção. Por isso todo paciente que fala em suicídio está em risco potencial sim e merece adequada investigação e acolhimento.

Alguns dos fatores protetores que devemos observar e investigar durante uma avaliação de risco são autoestima elevada, bom suporte familiar, laços sociais bem estabelecidos com amigos, familiares e amigos. Ter uma religião ou espiritualidade, ter criança em casa, senso de responsabilidade com a família. Gravidez desejada e planejada também são indicadores de que a pessoa tem razões para viver.

Faz-se necessário também entender como é a capacidade resolutiva, e como se dá a adaptação da pessoa frente às crises, como atravessou crises anteriores, se houve adaptação positiva ao longo da sua história de vida.

Esses fatores não impedem ou atenuam os riscos de suicídio, apenas devem ser investigados e avaliados dentro de um contexto.

Um cuidado que devemos ter com fatores protetivos é para que estes não mascarem os fatores de risco durante uma avaliação.

A Organização Mundial da Saúde destaca três características psicológicas no comportamento dos suicidas:

Ambivalência, que pode ser entendida como o desejo de viver e morrer ao mesmo tempo. A pessoa necessita sair do sofrimento, ela quer acabar com a dor insuportável que está sentindo e não quer necessariamente morrer. O desejo é de matar a dor, de fugir do problema, de encontrar descanso e paz.

Impulsividade, mesmo o suicídio sendo detalhadamente planejado, na maior parte das vezes é impulsionado por eventos negativos ou por situações de rejeição, fracasso, falência, perdas, morte de ente querido. O impulso de tirar a própria vida é momentâneo, dura minutos ou horas. Se a pessoa for acolhida durante a crise, o suicídio pode ser interrompido.

Rigidez, a pessoa não consegue perceber outras maneiras de sair do problema, seus pensamentos, sentimentos e ações são restritos. Sozinha não consegue encontrar outras alternativas. A morte é vista como uma solução drástica de acabar com aquilo que consideram ser um sofrimento, inescapável (sem saída), interminável (sem fim) e intolerável (não suportam).

Apresento agora um Check List, que pode ser pano de fundo para avaliação de risco num primeiro contato com o paciente:

  • Presença de doença mental
  • Histórico familiar de suicídio
  • Ideação suicida (pensamentos de morte, planos, acesso fácil a meios letais)
  • Os três D’s Desamparo, Desesperança, Desespero
  • Características da personalidade (resiliência, tolerância à dor, como reage às adversidades, impulsividade, agressividade, como julga a realidade)
  • Fatores estressores crônicos e recentes (migração, separação conjugal, perda de familiares, amigos)
  • Estressores considerados socialmente humilhantes (falência, desemprego, prisão, traição)
  • Idade entre 15 e 30 anos (houve abuso sexual na infância, bullying, rejeição da família por ser homossexual ou transexual e ter se assumido recentemente)
  • Idade, acima de 65 anos (aposentado, viúvo(a), solteiro, explorar como está a rede de apoio)
  • Doenças clínicas crônicas, neurológicas, incapacitantes

As seis perguntas orientadoras e fundamentais que devem fazer parte de uma primeira avaliação de risco feita por um profissional da saúde:

Você tem planos para o futuro? O paciente responderá que não
A vida vale a pena ser vivida? Novamente a resposta será não
Se a morte viesse ela seria bem-vinda ? Desta vez a resposta será sim

Se as respostas forem as esperadas o profissional deverá partir para as próximas perguntas

Você está pensando em se machucar, se ferir, fazer mal a você ou morrer?
Você tem algum plano específico para morrer, se matar, tirar sua vida?
Você fez alguma tentativa de suicídio recentemente?

O processo de avaliação não termina com essas perguntas, elas são orientadoras e nos servem como um mapa do que devemos saber num primeiro contato e nem devem ser feitas exatamente como estão exemplificadas, mas sim através de um diálogo acolhedor. Todas as questões que foram abordadas como fatores de risco e fatores protetores devem ser exploradas pelo profissional que faz o primeiro atendimento ou por aquele para quem o paciente for encaminhado. Inclusive, a família deve ser incluída no processo, sempre que possível.

Todas essas informações se completam e fazem parte de um mesmo fenômeno, o suicídio. É assunto que não se esgota aqui, há muito o que se aprofundar neste tema. Há muito o que se fazer para promoção da qualidade de vida da nossa população. Basicamente podemos partir para prevenção cuidando e olhando mais para o tratamento das doenças psiquiátricas, tentando reduzir os meios de acesso aos métodos suicidas e vigilando para que toda e qualquer informação sobre o tema nos de comunicação de massa sejam adequadas.

No curso, Suicídio e Manejo do Comportamento Suicida, da professora Dra Karina Okajima Fukumitsu, foi apresentada uma lista de comportamentos verbais e não verbais que nos orientam como Sinais de Alerta, dentro de um contexto, associados aos fatores de risco, e à correta avaliação do profissional especializado. Acredito que esses sinais de alerta sejam muito úteis não só para profissionais, mas para a comunidade em geral.

SINAIS DE ALERTA COMPORTAMENTAIS DIRETOS

  • Tentativas de suicídio anteriores
  • Mudanças repentinas de comportamento
  • Ameaça de suicídio ou expressão/verbalização de intenso de morrer
  • Ter um planejamento para o suicídio
  • Sinais observáveis de depressão
  • Oscilação do humor
  • Pessimismo
  • Desesperança
  • Desamparo
  • Ansiedade, dor psíquica, estresse acentuado
  • Problemas associados ao sono (excessivo ou insônia)
  • Intensa raiva
  • Desejo de vingança
  • Sensação de estar preso e sem saída
  • Isolamento (família, amigos, eventos sociais)
  • Mudanças dramáticas de humor
  • Falta de sentido para viver
  • Aumento do uso de álcool e outras drogas
  • Impulsividade e interesse por situações de risco

SINAIS DE ALERTA COMPORTAMENTAIS INDIRETOS

  • Desfazer-se de objetos importantes
  • Conclusão de assuntos importantes
  • Fazer um testamento
  • Despedir-se de parentes e amigos
  • Casos extremos de irritabilidade, culpa e choro
  • Fazer carteira de doação de órgãos
  • Comprar armas, estocar comprimidos, etc
  • Fazer seguro de vida
  • Colocar coisas em ordem
  • Súbito interesse ou desinteresse em religião
  • Fechar a conta corrente

SINAIS DE ALERTA VERBAIS DIRETOS

  • Eu quero morrer
  • Gostaria de estar morto
  • Vou me matar
  • Se isso acontecer novamente prefiro estar morto
  • A morte poderá resolver essa situação
  • Se ele não me aceitar de volta, eu me matarei
  • Quero sumir. Não aguento mais! Só morrendo mesmo para aguentar

SINAIS DE ALERTA VERBAIS INDIRETOS

  • Se isso acontecer novamente, acabarei com tudo
  • Eu não consigo mais aguentar isso você sentirá saudades quando eu partir
  • Não estarei aqui quando você voltar estou cansado da vida. Não quero continuar
  • Tudo ficará melhor depois da minha partida
  • Não sou mais quem eu era
  • Logo você não precisara mais se preocupar comigo
  • Ninguém mais precisa de mim
  • Eu sou mesmo um fracassado e inútil. Tudo seria melhor sem mim.

Fonte: Este quadro é Material da aula: “Suicídio e Manejo do Comportamento Suicida” de Karina Okajima Fukumitsu, em 03/12/2018

Conforme orientação especial dada à mídia através do Plano Estratégico de Prevenção ao Suicídio, todo o texto divulgado sobre o assunto deve conter as informações sobre onde e como procurar ajuda.

Onde procurar ajuda em caso de suicídio ou ideação suicida:

  • Em caso de risco de suicídio iminente, ligar para 190 ou 192 e solicitar atendimento.
  • Você pode procurar um diretor/coordenador de escola, padre, assistente social, pastor, médico, enfermeiro, líder comunitário e pegar encaminhamentos e sugestões no seu local de residência ou trabalho.
  • CAPS e Unidades Básicas de Saúde (Saúde da família, Postos e Centros de Saúde).
  • UPA 24H, SAMU 192, Pronto Socorro; Hospitais
  • Centro de Valorização da Vida – 188 (ligação gratuita)

O CVV – Centro de Valorização da Vida realiza apoio emocional e prevenção do suicídio, atendendo voluntária e gratuitamente todas as pessoas que querem e precisam conversar, sob total sigilo, por telefone, email, chat e voip 24 horas todos os dias.

A ligação para o CVV em parceria com o SUS, por meio do número 188, são gratuitas a partir de qualquer linha telefônica fixa ou celular.

Também é possível acessar www.cvv.org.br para chat, Skype, e-mail e mais informações sobre ligação gratuita.

Também é possível utilizar o atendimento por chat e e-mail disponível nos ícones abaixo.

Referências:

Suicídio: Informando para prevenir, Conselho Federal de Medicina(CFM)

Brasília, 2014

Coleção Guia de Referência Rápida

Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP)

Avaliação do Risco de Suicídio e sua Prevenção

Versão Profissional 1ª edição

SMS/RJ Secretaria Municipal de Saúde

Rio de janeiro

Fukumitsu, Karina Okajima

Suicídio e Gestalt Terapia. São Paulo: Editora Digital Publish & Print, 2012

Material do curso “Suicídio e Manejo do Comportamento Suicida”, ministrado por Karina Okajima Fukumitsu

Site: www.vitalere.com.br